POR: JACOBO PREGITZER ZERPA
Desde 1986 se estableció en España a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad el derecho a la salud y a la atención sanitaria en base a un concepto de ciudadano y no de afiliación o alta al Sistema de Seguridad Social, pero es a partir del año 1999 cuando el Estado realmente o legalmente da cabida a dicha noción según lo dispuesto en la Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales, donde asume la financiación de la asistencia sanitaria, suprimiendo la entonces aportación de cotizaciones sociales y separando de cierta forma la atención sanitaria y Seguridad Social.
Desde entonces la asistencia sanitaria comenzó a obtener principalmente financiación con los impuestos, tanto directos como indirectos y de otras formas de ingresos del Estado así como con las aportaciones que mantiene aún de la Seguridad Social, erigiéndose un sistema nacional de salud de acuerdo a un modelo del Estado de Bienestar y constituyéndose pese a los problemas u observaciones que pudieran tenerse con relación al mismo, en un modelo reconocido mundialmente y caracterizado como bien sabemos por su vocación universal, gratuita, pública y de financiación pública.
En lo relativo a la extranjería, interesa el hecho de que dicho sistema permite o permitía a los extranjeros que se encontraren en el territorio español sin autorización o permiso residencia, el acceso al sistema de salud - previo empadronamiento -, esto por las características propias del sistema y por una orientación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la cual establecía en su artículo 3 que eran “titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes: a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000….”. Esta última norma señalada por su parte establece que “Los extranjeros tienen derecho a la asistencia sanitaria en los términos previstos en la legislación vigente en materia sanitaria”, por su parte la mencionada Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad en su artículo 1 dispone prácticamente lo mismo; con todo esto la universalidad del sistema constituía un hecho tanto de forma legal como en la práctica, pese a que en muchas ocasiones y dependiendo del centro de atención y de la comunidad autónoma a veces no era reconocida esta situación, o ciertas trabas eran y son comunes para el acceso al mismo.
Como sabemos el gobierno ha introducido una reforma mediante el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones[1], entre las medidas adoptadas encontramos modalidades de copago (algunas sin límite de cuantía), la recuperación del concepto de Asegurado y su vinculación a la Seguridad Social, categorización de las prestaciones del sistema y de los servicios que financia el sistema nacional de salud, sus carteras de servicios (básica, suplementaria y de servicios accesorios), medidas sobre la gestión y reordenación (recentralización) de los recursos por parte del Estado y de las CCAA, entre otras importantes modificaciones.
Lógicamente y como era de esperarse existen modificaciones en materia de extranjería, interesa particularmente su artículo 1, el cual modifica el artículo 3 de la mencionada Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, bajo la categoría de Asistencia sanitaria en situaciones especiales, y la cual ha establecido:
“Tres. Se añade un nuevo artículo 3 ter, que tendrá la siguiente redacción:
Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones especiales.
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:
a. De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
b. De asistencia al embarazo, parto y postparto.
En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.”
A contrario sensu, la nueva regulación deja a las personas en situación irregular sin la asistencia sanitaria que bajo el modelo indicado tenían acceso, estableciendo la excepción para los extranjeros/ras en situación irregular por urgencias (enfermedad grave o accidentes) y para las extranjeras durante su embarazo, parto y postparto; igualmente los menores de 18 años mantendrán el derecho.
Debe prestarse atención y no olvidar que en muchos casos ha existido y aún existe un uso fraudulento del sistema por parte de algunos extranjeros, que si bien no pueden constituir cuantitativamente la causa del declive del mismo, realmente en una u otra forma contribuye y es parte del problema, no solo respecto a los extranjeros extracomunitarios y sus familiares, también ha existido y existe un uso indebido por parte de los extranjeros bajo el régimen comunitario bajo el ejemplo señalado o en el supuesto que algunos denominan turismo sanitario.
No obstante, esto debe matizarse en su justa medida y a su vez ha de revisarse los niveles en que los extranjeros contribuyen a la sostenibilidad del sistema, aunque en la problemática el uso indebido representa parte de la misma, en ningún caso constituye el problema en sí, ya que es común hablar del gasto que ocasionan pero nunca de los aportes que estos hacen bien sea en forma directa para aquellos que pueden hacerlo y en forma indirecta absolutamente todos.
El número de inmigrantes que se encuentran en territorio español en situación irregular es realmente elevado, y la imposibilidad de que estos no puedan recibir la asistencia primaria de salud hará que forzosamente estos recurran a los ya colapsados servicios de urgencias pudiendo generar una indeseada situación de índole epidemiológico, así como generar sentimientos xenófobos entre la población y los distintos colectivos (no solo al apartar estos grupos, también al ahondar diferencias entre unas clases sociales y otras), pero pareciera que esto no ha sido consierado ya que al desaparecer dicha población de las cifras registradas dejará de ser un dato oficial, y en consecuencia hasta que una ONG u otra persona realice estudios y denuncias sobre el problema, nunca sabremos qué pasará o que habrá sucedido.
Por su parte, quienes más demandan gasto social son precisamente los Nacionales Españoles y los de la Unión Europea, y la contribución que hacen aquellos extranjeros extracomunitarios y comunitarios que aportan al Estado reciben a su vez menos de este (por factores principalmente de edad). El porcentaje de extranjeros afiliados a la tesorería general de la Seguridad Social en forma activa se mantiene pese a la crisis, pero como reflejan los estudios, datos y porcentajes de extranjeros que son beneficiarios de la asistencia primaria de salud, de urgencias, y de prestaciones de la seguridad social, las cifras sorprenden y no precisamente por lo elevado de las mismas.[2]
Los extranjeros en situación irregular al no poder acudir a la atención primaria, sumarán otra circunstancia de estrés, y a su vez otra autoridad a la que temer, no obstante para contratar una póliza de atención médica su situación de irregular no resultará problema alguno para las aseguradoras médicas, las cuales se encuentran ofertando en forma activa atractivos paquetes individuales y familiares; de esta manera la reforma apunta bien en ayudar a este tipo de empresas en estos casos y en ofrecernos una introducción de lo que puede esperarse en un futuro del sistema, por no hablar de la existente gestión privada de algunos servicios de salud.
En relación a los ciudadanos de la Unión Europea, la reforma ha aprovechado para modificar un artículo del Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero; el llamado turismo sanitario es una práctica principalmente señalada a los extranjeros bajo el régimen comunitario[3], especialmente de aquellos países con una asistencia médica precaria, aunque no de forma exclusiva, mientras tanto, por el miedo a Europa y a decir en forma contundente que parte de los inmigrantes en España de países de la unión realizan estas prácticas las reformas en esta materia suelen hacerse de forma muy modesta pero categórica, por ello en la disposición final quinta de la reforma en comento se modifica los parámetros para la obtención del certificado de registro de ciudadano de la unión, que aunado al modelo de asegurado, tal vez no se aseguren de excluir a los ciudadanos de la unión de la prestación de los servicios de salud, ya que por su parte se han asegurado un mecanismo de obtener el reembolso del gasto del estado de origen pero si lograrán restringir la libertad de circulación y establecimiento de los ciudadanos de la UE aunque al hablar de esto siempre se deja de lado lo que ha implicado el proceso de integración europea que lógicamente no pretende estos abusos, pero tampoco envilecer a nuestros vecinos.
En este sentido, al no haberse considerado la normativa comunitaria como en otras ocasiones, lo señalado tantas veces por el Tribunal de Justicia de la Unión Europea al entender el derecho a la asistencia sanitaria como un servicio sujeto a las libertades de circulación comunitaria, y que en muchos casos ha procedido a invalidar medidas restrictivas de su ejercicio por parte de los Estados miembros; tal reforma tiene todo lo necesario y no es de extrañar que nuevamente un tribunal deba declarar la nulidad de los preceptos del mencionado Real Decreto 240/2007 tal como ocurrió con la sentencia del Tribunal Supremo de 01 de Junio de 2010, al no respetar el contenido y transponer “erróneamente” la Directiva 2004/38/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 29 de Abril de 2004; si bien el cambio efectuado transpone literalmente la directiva, deja de tomar en consideración otra Directiva, la 2011/24/UE, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, y podemos asegurar que en la práctica existirá una total puesta en marcha de una serie de obstáculos al derecho de entrada y la expedición de los certificados de registro y de las tarjetas de residencia a los familiares, cuestiones ya denunciadas por la Comisión Europa en su último informe sobre la ciudadanía de la UE. [4]
Asimismo, el mencionado real decreto no deja de culpabilizar a la Comunidades Autónomas por la gestión en la materia, éstas por su parte han señalado - al menos algunas- que no aplicarán las medidas de recorte bajo estos parámetros, otros por su parte discuten que dichas medidas no son aplicables por la asunción de competencias en esa materia por parte de sus respectivas comunidades, y otras apuntan al ejercicio de un eventual recurso.
Sobre la técnica legislativa utilizada, ya el principio de legalidad y de jerarquía de las normas parece algo que en los modelos actuales de gobierno poca importancia tiene, siempre y cuando exista un supuesto acuerdo político y razones de “urgencia” siempre podrá modificarse con un instrumento inferior normas de rango superior, por su parte la Constitución y sus normas dejan abierta toda posibilidad y este caso no es la excepción; no solo el modelo de sanidad bajo el Estado de bienestar se encuentra en jaque, el propio Estado de Derecho lo está desde hace mucho tiempo en este aspecto. Respecto al mecanismo excepcional utilizado - el Real Decreto-ley - para las diversas materias que abarca la reforma parece existir un clara intención en eludir el camino regular de estas normativas, al encontrarse vinculados temas sensibles como derecho a la vida y la dignidad de las personas, resultando este tipo de reformas populistas que bajo la bandera de los “ilegales” encuentran cierto apoyo (no mayoritario) de su propia gente, pero no de un realista consenso político o social al menos, para llevar medidas de esta naturaleza a cabo.
La expectativa en cómo funcionará el modelo es incierto, en lo concerniente a extranjería es necesario luchar contra el fraude y el turismo sanitario, apostando tanto extranjeros como nacionales al uso racional, y eso debe quedar claro; pero tales medidas a la par de tratar de evitarlo pueden crear males de mayor envergadura. No es posible saber hasta qué punto será beneficioso para los supuestos fines de la reforma en esta época de recortes y austeridad; ahorrar con esta medida - según dice la ministra de Sanidad - 500 millones de euros por los inmigrantes irregulares y 1.000 millones del turismo sanitario, de los aproximadamente 7.200 millones que se esperan ahorrar (y por otra parte pedir 100.000 millones de rescate para la banca) nos da a entender que dicha medida busca de todo menos garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, y ser en cambio una reforma en materia de extranjería que se ha colado en una reforma del sistema de salud que poco tiene que ver con un déficit o la sostenibilidad del sistema, con un claro tinte político, fuerte carga ideológica y orientado a un nuevo modelo de sistema, ya que el gasto social no es gasto, es inversión social. Esperemos que luego no deba hacerse un rescate para las aseguradoras y entidades privadas gestoras, ya que muchos están o terminaran allí.
Por ahora solo resta esperar el 01 de septiembre, fecha en la cual quedaran anuladas las tarjetas sanitarias de los inmigrantes irregulares, algunas otras modificaciones tendrán que esperar aún más por el calado de tales reformas y otras ya se están ejecutando; si bien las modificaciones en el sistema de salud eran necesarias y de eso existía un consenso en la población, la forma en esta oportunidad no parece la adecuada.
Recordemos que aquí se habla de extranjeros y de cómo esta medida les afecta, pero en mayor medida afecta a los nacionales y en consecuencia a Todos. Con o sin reformas absolutamente todos debemos procurar un uso racional de cualquier sistema.
[1] Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE número 98, de 24 de abril de 2012, y corrección de errores publicada en el BOE número 116, de 15 de mayo de 2012, convalidado mediante resolución de 17 de mayo de 2012, del Congreso de los Diputados, por la que se ordena la publicación del Acuerdo de convalidación de la mencionada norma. BOE nº 125, de 25 de mayo de 2012.
[2] Inmigración y Estado de Bienestar en España. Colección Estudios Sociales. Núm. 31. La Caixa. Disponible en: http://www.publicacionestecnicas.com/lacaixa/inmigracion/31_es.html. Los extranjeros y la Seguridad Social en la Comunidad Valenciana. Observatorio Valenciano e las Migraciones. Fundación CEIM, disponible en: http://www.ceimigra.net/observatorio/images/stories/mirada_10.ssocial.pdf. Reflexiones sobre Inmigración y servicios sociales en España. Nuria del Olmo Vicén. Revista de Ciencias Sociales (Aposta), Nº 37, Mayo-Junio 2008, disponible en: http://www.apostadigital.com/revistav3/hemeroteca/delolmo1.pdf. Entre otros.
[3] El tribunal de cuentas en el informe de fiscalización de la Gestión de las prestaciones de Asistencia Sanitaria derivadas de la aplicación de los reglamentos comunitarios y convenios internacionales de la Seguridad Social, señala el gasto español en esta materia, disponible en: http://www.laboral-social.com/files-laboral/informe-tribunal-cuentas.pdf
[4] Señala el informa que: Los ciudadanos de la UE siguen enfrentándose a dificultades y retrasos inaceptables para obtener certificados de inscripción: con frecuencia se les exige que presenten documentos adicionales (como facturas de electricidad) no previstos en las normas de la UE. La legislación de la UE exige a los ciudadanos económicamente no activos que dispongan de «suficientes recursos económicos» para residir en otro Estado miembro durante más de tres meses. Algunos Estados miembros aplican erróneamente las normas de la UE al establecer el criterio de cantidades fijas o al no tener en cuenta las circunstancias individuales. Disponible en: http://ec.europa.eu/justice/citizen/files/com_2010_603_es.pdf
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